甲状腺肿瘤的治疗方法概述,治疗甲状腺癌【永

甲状腺癌是甲状腺的恶性肿瘤。主要临床表现是颈部甲状腺长包块,有可能因包块压迫出现呼吸困难和声音嘶哑,若有淋巴结或肺、骨、脑和全身其他脏器远处转移,则出现相应的症状和体征。甲状腺癌中,仅15%~20%恶性程度较高,如未分化癌和髓样癌等。80%以上的甲状腺癌细胞分化较好,称分化型甲状腺癌,如乳头状癌、滤泡性癌和乳头-滤泡性混合癌等,其恶性程度较低,病程发展较慢,具有相对良性的性质。大量临床资料表明,分化型甲状腺癌病人只要早期发现、正规治疗,完全可以达到很好的治疗效果。本文着重介绍分化型甲状腺癌的正规治疗方案。

甲状腺癌是甲状腺的恶性肿瘤,具有易转移和复发的特点。主要临床表现是颈部甲状腺长包块,有时可因包块压迫出现呼吸困难和声音嘶哑,不少患者还可有淋巴结或肺、骨等全身远处转移。甲癌除15~20%属恶性程度较高的未分化癌和髓样癌外,80%以上属分化性甲癌,包括乳头状癌、滤泡状癌和乳头-滤泡性混合癌,其恶性程度较低,病程发展较慢,具有相对良性的性质。这类患者只要早期发现,正规治疗,完全可以达到很好的治疗效果,甚至很少引起死亡。因此,及时到有条件的医院进行正规治疗是战胜病魔的关键。华西医院核医学科于南

黄东航(福建省立医院基本外科,福州)

目前,国内外公认的正规治疗方案主要由三部分组成,即手术 131碘治疗 终身甲状腺激素治疗。在特定的情况下,再辅以其他治疗方法。

目前认为分化性甲癌的正规治疗由三部分组成,缺一不可。

黄东航教授门诊时间:每周六上午,联系电话:15080033956

手术治疗

1)手术切除原发病灶及可能切除的转移病灶。

甲状腺肿瘤可分为良性肿瘤和恶性肿瘤两类。临床上甲状腺良性和恶性肿瘤往往仅表现为甲状腺结节,因此常把甲状腺肿瘤与甲状腺结节相互混用。实质上结节仅是形态的描述,它包括肿瘤、囊肿、正常组织构成的团块或其它疾病所引起的甲状腺肿块。福建省立医院基本外科黄东航

病人中普遍存在着一种错误观念,认为手术切除癌肿便是治疗的全部,还有的怕放疗、化疗或是激素替代治疗副作用太大而顾虑重重。在这里我们必须指出,手术切除癌肿决不意味着甲状腺癌治疗的结束,而恰恰是正规治疗方案的开端。

2)用放射性131碘摧毁手术后残留的甲状腺组织和隐匿的转移病灶。

一、甲状腺肿瘤的发病情况

之所以这样说,是基于以下两方面的考虑:

3)终生性甲状腺激素替代治疗,纠正甲低和抑制肿瘤的复发和生长。

甲状腺结节的性质临床上难于确定,即使病理活检,有时甲状腺腺瘤与结节性增生,良性肿瘤与恶性肿瘤也不易明确辨认。因此,甲状腺肿瘤的发病率不易精确统计。一般甲状腺肿流行地区的甲状腺肿瘤发病率较非流行地区高。女性发病率高于男性,男女之比约1:4。据上海普查,甲状腺肿块的发病率高达4.8%,尸检资料显示,临床正常甲状腺中50%含有单个或多个结节,约12%为甲状腺瘤。手术证明单个结节者80%为良性肿瘤,20%为恶性肿瘤,而多发结节的恶性肿瘤发病率小于l0%。儿童甲状腺结节中,恶性肿瘤的发病率较高,约占50%。

第一,甲状腺癌手术时,为避免损伤与甲状腺毗邻的甲状旁腺和喉返神经,哪怕是全甲状腺切除术,也不可能将所有甲状腺组织完全切除,总有残留甲状腺组织存在。甲状腺癌常有多病灶特点,据我院和国外的有关资料表明,在显微镜下,62.5%~87.0%患者的残留甲状腺组织可见微小癌性病灶,它们是日后复发和转移的根源。其次,术后残留有甲状腺组织,常常使现代医学许多行之有效的探查甲状腺癌复发、转移的方法(例如血清TG测定和131碘全身显像等)的敏感性大大下降,使可能发生的癌肿复发和转移不能得到早期诊断,延误了治疗,造成不堪设想的后果。因此,设法去除术后残留的甲状腺组织具有重要的临床价值。

甲癌进行手术治疗的必要性大家都容易接受和理解。但有许多甲癌患者一旦作了手术,特别是自我身体状况感觉良好时,就认为万事大吉了,这是一个十分有害的观念。现代医学认为,甲癌手术后必须进行第二步,即放射性131碘治疗,仅仅手术治疗是十分不够的。

二、甲状腺肿瘤分类

第二,许多甲状腺癌有隐匿的转移灶或肺、骨等远处的广泛转移,很难用手术切除。因此,设法摧毁隐匿的或不能手术切除的转移灶是术后治疗的当务之急。

第一,许多甲癌的转移灶,特别是远处的广泛转移,如肺、骨骼等很难用手术切除。

甲状腺肿瘤分为良性和恶性两大类。根据其组织学形态,又将良性和恶性肿瘤分成若干类型:

由此可知,要解决上述两方面的问题,每个病人术后必须进行必要的后续治疗。

第二,手术时为避免损伤甲状旁腺和喉返神经,不可能将所有甲状腺组织切除,总有残留甲状腺组织存在。而甲癌常具有多病灶的特点,即甲状腺内每个细胞群均可能隐藏着癌。据国外资料,患者术后残留的甲状腺组织在显微镜下62.5永利官方网站,~87.0%可见癌性病灶,它们是日后复发转移的根源。

甲状腺良性肿瘤

131碘治疗

第三,术后残留有甲状腺组织,常常使现代医学的许多行之有效的探查甲癌复发和转移的方法敏感性大大下降,使之不能早期诊断,延误治疗。

1.甲状腺腺瘤:①滤泡状腺瘤,包括胚胎型、胎儿型、单纯型、胶质型和嗜酸细胞型。②乳头状腺瘤。③不典型腺瘤。

因为所有的残留甲状腺组织,以及80%以上的分化型甲状腺癌的转移灶,均具有摄取放射性131碘的能力,当口服大剂量131碘时,它就会像生物导弹一样定向到达病变部位,利用其所释放的β射线,将残留的甲状腺组织或转移灶彻底去除或摧毁。131碘治疗对手术后无转移的病人,将起到预防复发和转移的作用,而对已有转移的病人,则可有效地治疗转移灶,故131碘治疗对所有分化型甲状腺癌术后病人都是必须的。

由此可见,甲癌术后设法去除残留甲状腺和摧毁不能手术切除的转移灶具有十分重要的临床意义。而要达到这一目的,现代医学已研究出最简便的而且效果又好的方法,那就是口服放射性131碘。因为术后残留的甲状腺组织被去除后,绝大部分转移灶都具有摄取放射性131碘的能力,因而给患者口服放射性131碘后,它就像生物导弹一样定向地到达病变部位,利用其所释放的b射线摧毁病灶,达到治疗目的。

2.来源于甲状腺间质的良性肿瘤,包括血管瘤、纤维瘤、畸胎瘤等。

131碘治疗方法简便,只需一次口服。由于是一种生物导弹式的治疗方法,对全身其他器官组织影响较小,故副作用和并发症均较少。

131碘治疗甲癌方法非常简单,只需口服一次药,住院观察几天,整个治疗便告结束。

3.甲状腺囊肿。

甲状腺激素替代治疗

131碘治疗甲癌疗效十分明显,据国外资料,甲癌单纯手术,复发率高达32.0%;手术 口服甲状腺激素,复发率为11.0%;手术 131碘治疗 口服甲状腺激素,复发率仅为2.7%。另据国外资料,单纯手术患者其死亡率是手术 131碘治疗者的3.8~5.2倍,复发率是手术 131碘治疗者的4倍。131碘对分化性甲癌转移灶治疗的有效率达75%。因此,131碘治疗是分化性甲癌治疗方案中必不可少的重要组成部分。所有分化性甲癌患者,如乳头状癌、滤泡性癌或混合癌手术后,不管有无自觉症状,为了长远的利益,均应常规地用131碘去除残留甲状腺组织;若转移灶具有摄取131碘功能,还需应用131碘摧毁转移灶。

甲状腺恶性肿瘤

分化型甲状腺癌病人手术后或131碘治疗后,必须及时进行甲状腺激素替代治疗。一方面可以纠正上述治疗所造成的“甲减”。“甲减”时,甲状腺激素分泌减少或缺乏,只有适当补充外源性甲状腺激素才可以维持人体正常代谢的需要。另一方面,足够的甲状腺激素能够抑制垂体促甲状腺激素分泌,从而减少TSH对病灶的刺激,有利于抑制肿瘤的复发和生长。在医生指导下进行终身甲状腺激素替代治疗,很少有毒副作用。

131碘治疗甲癌是一种生物导弹式的治疗,药物只到病变组织,对全身其他器官组织影响较小,故是一种副反应较小,并发症较少的治疗方法。从近期反应来看,一般服药后最初几天,可能有食欲不振,精神欠佳,头昏、颈部肿痛等,多数都不很严重,不需特殊治疗几天后便自行消失。从远期反应来看,多数学者未发现白血病和永久性骨髓抑制等并发症,也不影响生育。故任何体质的患者一般都能够承受,当然,治疗后必然会出现甲状腺功能低下,这正是治疗的目标,对甲癌患者来讲,这不是什么消极后果。甲低可以用甲状腺激素替代治疗而迅速纠正。另外,甲状腺激素还能抑制甲癌病灶的复发和生长,即使未作131碘治疗,服用甲状腺激素也是需要的。因此,这是治疗方案中必不可少的步骤。

澳门永利402娱乐场,1.乳头状腺癌。

外放疗和化疗

必须指出的是,甲癌是甲状腺恶性肿瘤的总称,其中包括许多类别,其治疗措施也不尽相同。再有,颈部出现包块,不一定都是甲癌。因此,首先要明确诊断,然后才能制定恰当的治疗方案和选择正确的治疗方法。凡是颈部长包块患者,都应及时到有条件的医院就诊,作到早期诊断、早期治疗。甲癌的131碘治疗是一种新兴的先进技术,一般要求有先进的设备条件和经验的医院才能开展。

永利402com官方网站,2.滤泡状腺癌。

这是分化型甲状腺癌术后治疗手段之一。但外放疗不宜作为常规辅助治疗,一般仅限在局部不可切除、局限性转移或131碘不能控制疾病发展时采用。甲状腺癌对化疗不敏感,化疗仅适用于术后疾病进展快而131碘又不能有效控制的病人。

3.髓样癌。

根据我院的经验,分化型甲状腺癌若单纯手术,复发率高达32.0%;手术 甲状腺激素治疗,复发率为11.0%;手术 131碘治疗 甲状腺激素治疗,复发率仅为2.7%,131碘治疗分化型甲状腺癌转移灶的有效率高达84%。国外资料亦表明,手术后加用131碘治疗者的复发率和死亡率,较单纯手术者均有较大幅度降低。

4.未分化癌。

5.来源于甲状腺间质的恶性肿瘤,包括淋巴肉瘤、血管肉瘤、纤维肉瘤、磷状上皮癌。

6.甲状腺转移癌。

甲状腺肿瘤的组织学类型较多,有时从组织学上也无从区别其为良性腺瘤或恶性腺瘤,只能通过长期观察其是否发生转移,才能确诊。有些组织学表现为分化良好的肿瘤,而可发生早期浸润和转移,有些分化不良的肿瘤,却可在相当长的时间内局限于甲状腺,不发生浸润和转移。有时甲状腺良性肿瘤和结节性甲状腺肿在组织学上也难于辨别。总之,结节性甲状腺肿,良性和恶性肿瘤,在病理学检查中有时不容易明确鉴别,且肿瘤的恶性程度和细胞分化状况并非绝对一致。因此,必须紧密结合临床。长期观察随访。甲状腺囊肿的来源较复杂,多数属良性,为甲状腺结节或腺瘤退化而成,极少数为恶性肿瘤坏死所致。临床处理也有其特殊性。因此,本站作为独立性疾病予以叙述。

三、甲状腺肿瘤治疗方法概述

1.甲状腺良性肿瘤的治疗方法:

甲状腺腺瘤应手术治疗,手术方式主张行患叶甲状腺全切或次全切除。可减少复发率,而不宜行单纯肿瘤摘除术。因为临床上诊断为单发结节者,术后证实有1/3为多发结节。术后应常规服甲状腺激素,可防止腺瘤的复发。

2.甲状腺恶性肿瘤的治疗方法:

①手术治疗:各病理类型的甲状腺癌的恶性程度与转移途径不同,故治疗原则也各不相同。

乳头状癌和滤泡状癌恶性程度较低,属于分化型甲状腺癌,目前对于甲状腺手术切除范围和是否行颈清扫术尚无统一意见。

适合分化型甲状腺癌的甲状腺手术方式有3种:甲状腺腺叶切除术、甲状腺近全切除术[切除大部分可见的甲状腺组织,仅保留少量附着在喉返神经进入环甲肌部位周围的组织]和甲状腺全切除术。一般认为对肿瘤直径<1.0cm、单发、无颈部淋巴结转移的乳头状癌,可行患侧甲状腺叶切除。如有下列情况,建议行甲状腺近全切除或全切除术:①肿瘤直径>1~1.5cm;②肿瘤对侧存在甲状腺结节;③有局部或远处转移;④患者有头颈部放疗史;⑤患者一级亲属有分化型甲状腺癌病史。年龄较大的患者复发率较高,建议也采用上述术式。如果癌肿虽>1cm,但尚局限在一侧腺叶腺体内,颈部淋巴结没有转移,国内也有许多专家主张可将患侧腺体连同峡部全部切除,对侧腺体大部切除。病变局限在峡部者,可作峡部切除和两侧腺叶次全切除。

乳头状癌确诊时淋巴结转移率达20%~90%,首次手术过程中行双侧中央淋巴结清扫术可显著提高存活率,减少淋巴结复发危险。乳头状癌甲状腺全切除或近全切除后接下来准备进行放射碘去除残余甲状腺者及滤泡状癌甲状腺全切除后可不进行中央区淋巴结清扫术。如术前超声或术中发现颈外侧淋巴结和后三角区淋巴结被累及,应行该区淋巴结清扫。当病理类型属激进型(高细胞、岛细胞或柱细胞类型),估计对放射碘不敏感时,应行颈侧部或后三角区淋巴结清扫。

局限于颈部的局部转移或复发肿瘤,应行同侧或受累部分全部切除;肿瘤浸润到气道和食管,应采用手术联合放射碘或放疗的方法。

髓样癌手术范围是甲状腺全切除,由于髓样癌早期出现颈淋巴结转移,因此,应同时行患侧或双侧颈淋巴结清除。

未分化癌是高度恶性肿瘤,大多数首次就诊时病灶已广泛浸润或已有远处转移,不宜手术治疗,或仅能作活检以明确诊断。或者为了解除呼吸道压迫而作气管切开术。但偶尔有病灶较小适宜手术的还应积极争取作根治性手术。术后再补充放射治疗。也有少数用化疗加放疗,可取得一定效果。

鳞状细胞癌同样是属发展快、恶性程度高、较早侵犯其他重要器官,目前的治疗方法是尽可能行瘤体切除,而后给与根治性放疗,亦可在明确诊断的情况下先行根治放疗,再行手术治疗。

②内分泌治疗:分化型甲状腺癌细胞表面表达TSH受体,对TSH刺激起反应,使甲状腺特异蛋白表达增加,细胞成长率增加。给予甲状腺癌病人高于生理剂量的L~T4,可抑制垂体TSH分泌,减少甲状腺癌复发的危险。由于抑制TSH疗法存在亚临床甲亢、加重心绞痛、发生心房纤颤和绝经妇女发生骨质疏松危险性增加等副反应,推荐对甲状腺癌高危病人应将TSH抑制到<0.1mU/L水平,低危病人应将TSH抑制到0.1~0.5mU/L水平(低危患者指手术及131I清除治疗后无局部或远处肿瘤转移,肿瘤切除完全,无局部浸润,无恶性度较高的组织学特点及血管浸润,治疗后第一次行131I全身扫描时未见甲状腺外131I摄取;高危患者指肉眼可见肿瘤浸润,肿瘤切除不完全,有远处转移,或131I清除治疗后行131I全身扫描时可见甲状腺外131I摄取)。

③放射治疗:未分化癌以外放射治疗为主,放疗通常宜早进行。分化好的乳头状及滤泡状癌对外放射治疗不敏感,仅对术后少量残留病灶或手术不好切除以及孤立远处转移灶才选用放射治疗。

手术后进行放射碘去除残余甲状腺的目的是减少癌肿局部复发、以利于进行全身碘扫描及通过血清Tg测定监测甲状腺癌复发和转移。回顾性研究发现本法可减少肿瘤复发、降低病死率,但在对低危病人研究中没有发现类似的效果,尚缺乏前瞻性研究结果。推荐对Ⅲ和Ⅳ期分化甲状腺癌病人;年龄<45岁的Ⅱ期病人;大多数年龄>45岁的Ⅱ期病人;选择性I期病人特别是那些肿瘤病灶多发、出现淋巴结转移、甲状腺外或血管浸润和病理类型属于激进型病人采用放射碘疗法去除残余甲状腺。

治疗前应停用甲状腺激素,使TSH水平升高到30mU/L以上,高碘饮食者改低碘饮食1~2周,少数不能耐受停用甲状腺素者,或停用甲状腺素后TSH不升高者,可在治疗前使用重组TSH。放射碘治疗1周后,应行全身碘扫描,以发现新的或转移病灶。131碘放疗对于未分化癌及髓样癌等因不吸收碘而无效。

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